Le 22 octobre 2014, la ministre de la Santé, Lydia Mutsch, et le ministre de la Sécurité Sociale, Romain Schneider, ont rencontré sous la présidence du ministre de la Sécurité sociale les représentants des organisations professionnelles les plus représentatives des salariés et des employeurs, les représentants des syndicats ainsi que les représentants des prestataires de soins de santé pour faire le point sur la situation financière de l’assurance maladie-maternité et pour leur présenter le Plan hospitalier applicable à partir de 2015 ainsi que les mesures prises dans le cadre du budget de nouvelle génération (BNG) en matière de santé et de sécurité sociale.
Cette réunion du comité quadripartite prévue par le Code de la Sécurité sociale, a permis d’examiner l’évolution des recettes et des dépenses en matière de soins de santé, ceci dans le contexte de la consolidation budgétaire des finances publiques. En effet, le Gouvernement s’apprête à respecter une trajectoire des dépenses de l’assurance maladie-maternité en ligne avec la croissance économique du pays en vue d’assurer la maîtrise des coûts et la pérennité du système de soins de santé. La promotion d’une approche coordonnée de tous les acteurs moyennant des réformes structurelles par des mesures législatives, réglementaires conventionnelles et statutaires sera poursuivie en vue d’assurer un pilotage efficient du système tendant à optimiser l’utilisation des ressources.
1) La situation financière 2014 de l’assurance maladie-maternité et projections pour 2015
La situation économique future du Grand-Duché de Luxembourg se caractérise par une légère accélération du PIB et une croissance du niveau de l’emploi stable autour de 2%.
Les prévisions macroéconomiques à la base des estimations des recettes en cotisations de l’assurance maladie-maternité et les estimations récentes des dépenses de la Caisse nationale de santé (CNS) permettent d’aboutir à une situation financière stable en 2014 et 2015. En particulier, les recettes augmentent plus rapidement que les dépenses en 2013 et 2014, et leur évolution est estimée rester quasiment identique en 2015. Certains postes de frais, notamment les soins hospitaliers et les analyses de laboratoires, connus pour leur évolution dynamique passée, affichent pour 2014 et 2015 des croissances plus modérées. A noter que l’enveloppe budgétaire globale pour le secteur hospitalier a été fixée à 863,1 millions EUR (+4%) pour 2015.
Le niveau du fonds de roulement minimal est de nouveau fixé à 10% des dépenses courantes dès 2015. Tout en considérant le relèvement progressif de la réserve minimale, l’excédent cumulé s’articule autour de 60 millions EUR pour 2014 et 2015. La réserve globale se situera au-dessus de la limite minimale de 10% des dépenses courantes, tout en prévoyant des provisions d’un ordre de grandeur de quelques 120 millions d’euros en 2014 et de quelques 60 millions en 2015 pour les dépenses à rembourser aux institutions de sécurité sociale étrangères.
Il faut noter toutefois que les prévisions macroéconomiques du Luxembourg pour 2015 s’inscrivent dans une conjoncture européenne où la reprise au cours de 2014 s’avère plus fragile que prévue, ce qui augmente les incertitudes sur les conditions macroéconomiques à court et à moyen terme.
2) Présentation des mesures du budget de nouvelle génération (BNG) en matière de santé et de sécurité sociale
L’ensemble des mesures prises par les ministres de la santé et de la sécurité sociale poursuivent un objectif de pérennisation du système de santé, sans pourtant augmenter ni les cotisations, ni les participations personnelles des affiliés et tout en assurant la qualité des services et prestations.
En matière de santé, les mesures du BNG se résument, pour 2015, à un ensemble de taxes qui deviennent exigibles dans le cadre de la délivrance d’autorisations d’exercer des professions de santé et médicales, d’autorisations de mise sur le marché de médicaments et de contrôles effectués en matière de sécurité alimentaire. De telles taxes sont applicables dans de nombreux autres Etats membres et se justifient par les charges administratives qu’elles sont censées compenser. Les recettes générées par ces redevances contribueront à la réalisation d’une meilleure politique de santé.
Au-delà de l’échéance 2015, le Ministère de la Santé vise entre autres des mesures au niveau du secteur hospitalier. Celles-ci s’inscrivent dans les efforts poursuivis depuis la réforme santé 2010 et ceux annoncés dans le nouveau programme gouvernemental en faveur d’une pilotabilité plus efficiente et rationnelle du secteur hospitalier dont la mission prioritaire de la délivrance de soins de haute qualité ne sera pas affectée. Une grande partie des réflexions menées dans le cadre du BNG se retrouvent dans le nouveau plan hospitalier. Le Ministère de la Santé coopère étroitement avec le Ministère de la Sécurité sociale sur ce volet. Plusieurs mesures ne sont pas chiffrées ; une concertation avec les acteurs est requise.
Une politique à scénario inchangé, visant à maintenir, voire d’optimiser, les ressources existantes plutôt que les démultiplier, constitue la ligne directrice en vue d’une maitrise des coûts dans le contexte d’une population cible en progression continue au cours de ces dernières années. D’autres mesures en matière de santé concernent des actions menées dans un objectif de prévention, afin que les groupes cibles soient mieux touchés par une utilisation plus rationnelle des ressources et sans toucher au bien-fondé même de la politique de prévention. Ainsi, par exemple, l’étendue des bénéficiaires de la vaccination contre le HPV sera redéfinie.
En matière de sécurité sociale, la maîtrise de l’évolution annuelle des dépenses portera sur l’offre et la demande de soins ou encore le périmètre de prise en charge. Tout en sachant que ces réformes ne seront pas réalisables du jour au lendemain, le programme gouvernemental prévoit des mesures immédiates, telles que le gel des tarifs et des valeurs des lettres-clés ou encore le maintien du principe de l’enveloppe budgétaire pour les hôpitaux.
Ainsi il ne sera pas procédé à une adaptation des tarifs et des lettres-clés des prestations de soins. De même la croissance des dépenses liées au secteur hospitalier sera limitée à 4%, cette progression permettant pourtant une transcription, le cas échéant, de l’accord salarial de la fonction publique au secteur hospitalier. Aussi le Gouvernement veillera, tel que prévu au programme gouvernemental, à créer une centrale d’achat pour tous les hôpitaux. Il sera procédé à une réduction de 20% de la valeur de la lettre-clé des laboratoires d’analyse médicale et de biologie clinique. Il faut noter que l’évolution des dépenses du secteur des laboratoires d’analyses médicales et de biologie clinique a connu des hausses substantielles depuis de nombreux exercices.
Tel que prévu dans le programme gouvernemental il sera aussi procédé à la modernisation de l’administration de la CNS, ce qui permettra de dégager des moyens supplémentaires. De même, il est prévu d’introduire des abattements nouveaux pour les fournitures orthopédiques, orthèses et épithèses à l’instar de la mesure introduite pour les spécialités pharmaceutiques. Finalement la substitution ciblée de médicaments à partir du 1er octobre 2014 aura sans doute un impact positif sur les dépenses du régime.
Conformément à une disposition transitoire inscrite dans la réforme du système de soins de santé, un crédit de 20 millions d’euros est prévu en vue de compenser de façon forfaitaire les charges supplémentaires incombant à la CNS du fait de l’incorporation des prestations en espèces de maternité dans le régime général de l’assurance maladie-maternité. Cette disposition, initialement limitée au 31 décembre 2013, a été prorogée pour l’exercice 2014 et la loi budgétaire pour l’exercice 2015 proroge cette dotation pour l’année 2015.
En ce qui concerne la participation de l’Etat au financement de la Mutualité des employeurs, elle sera fixée à 0,45% de la base cotisable pour 2014 et 2015. L’Etat entend d’une part investir dans le Contrôle médical de la sécurité sociale en vue d’une extension de ses missions et d’une augmentation de ses moyens de contrôle, d’autre part le BNG prévoit des mesures destinées à décharger les employeurs au niveau de l’assurance accident. En outre, une meilleure maitrise du phénomène de l’absentéisme devra aboutir à pérenniser le régime. A ce sujet, des échanges réguliers dans le cadre de l’Observatoire de l’absentéisme seront programmés.
3) Nouveau Plan Hospitalier: Améliorer la qualité du système de santé en optimisant l’offre et en maîtrisant les dépenses
Le nouveau plan hospitalier[1], qui sera applicable à partir de 2015, ne remet pas en cause les principes qui ont fait leurs preuves dans le secteur hospitalier. Ce plan hospitalier constitue dès lors une évolution de cet instrument de planification en l’adaptant aux besoins de santé de la population luxembourgeoise.
Grande nouveauté par rapport au plan de 2009, le nouveau plan ne se limitera pas uniquement à une simple énumération des différents services médicaux et de leur nombre maximal autorisable au niveau national, mais établira aussi des définitions détaillées des différents services médicaux auxquelles l’autorisation sera liée. Il établira par ailleurs une définition plus détaillée des emplacements et une première définition des services d’hospitalisation de jour. Le virage ambulatoire ainsi qu’une augmentation des taux d’occupations moyens dans les établissements hospitaliers seront encouragés par une légère diminution du nombre des lits aigus à partir de 2017, tout en laissant la flexibilité nécessaire aux établissements hospitaliers pour les propositions d’emplacements. Une nouvelle catégorie de lits hospitaliers, à savoir les lits d'hospitalisation longue durée devraient également contribuer à désengorger les lits aigus.
Le nouveau plan hospitalier entend procéder à une concentration des activités médicales par le biais de l’énumération des pathologies ou groupe de pathologies pour lesquelles des centres de compétences pourront être créés, notamment dans le domaine du cancer et de la cardiologie, avec comme but d’améliorer la qualité des soins de santé, mais aussi d’utiliser les ressources hospitalières de manière optimale.
Tout en optimisant l'offre de soins hospitalière au niveau national, ce nouveau plan n’aura pas d’impact négatif sur l’emploi, au contraire, il aura comme objectif une meilleure utilisation des ressources humaines dans le milieu hospitalier. Les professions de santé restent très recherchées au Luxembourg.
4) Points supplémentaires proposés par les partenaires sociaux
Sur demande des partenaires sociaux, le dispositif de la substitution des médicaments a été discuté et le point a été fait sur la mise en place d’un Observatoire de la Santé, le tiers payant généralisé, l’agence eSanté, le dispositif médecin référent et les moyens de la CNS pour lutter contre les fraudes et abus des prestataires.
La prochaine réunion du comité quadripartite est prévue pour le premier semestre 2015.
[1] Règlement grand-ducal qui trouve son fondement dans la loi modifiée du 28/08/1998 sur les établissements hospitaliers.